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傳真刷卡單
| 消費日期 | 西元 年 月 日 | ||||||||||||||||||
| 信用卡別 |
□ Visa □ MasterCard □JCB □UCard |
有效期限 |
____月___年 |
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信用卡號 |
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| 背面末三碼 | |||||||||||||||||||
| 身分證字號 | |||||||||||||||||||
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持卡人姓名 |
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| 持卡人簽名 |
(需與卡片背面簽名相同) |
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消費金額 |
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請直接列印本訂購單，填妥內容後傳真到05-5825303。 我們收到後將以電話或Email與您確認! |
雲林縣古坑果菜生產合作社 網址：http://www.kuper.com.tw
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